욕창 단계, 욕창 관리

◎ 욕창: 순환장애로 조직 괴사·궤양

70mmHg(동맥모세혈관 압력 32의 2배 이상) 가해질 때

 

 

• 단계

1) 발적만: 반동성 충혈(욕창 예방하기 위한 방어기전), 창백충혈검사(누르면 창백해짐), 비창백충혈(눌러도 발적, 조직손상), 피부 온감, 부종

2) 진피까지: 수포, 찰과상

3) 피하까지: 깊게 패임

4) 근육, 뼈, 지지조직: 잠식성 침투, 통로 생김.

 

• 상처사정

• RYB 색깔 코드

레드 - 보호. 후기재생 단계(상처 치유 중임)

세척, 필름으로 상처주위 피부보호, 하이도로젤이나 알지네이트, 투명필름 하이드로콜로이드 드레싱 또는 흡수성 아크릴 드레싱, 가능한한 드레싱 자주 바꾸지 않기

옐로우 - 괴사조직 씻어냄. 감염: 반액상 고름, 화농성 배액, 이전의 감염

생리식염수 moist-to-moist 드레싱, moist-to-dry 드레싱,  흡수드레싱(하이드로젤, 알지네이트),항균연고

검정 - 긁어냄. 괴사조직 제거(데브리망, 변연절제술), 두꺼운 괴사조직, 가피

괴사조직은 상처 치유 전 반드시 제거

1) 날카로운 메스 가위

2) 기계적인 힘(긁어냄, moist-to-moist 드레싱)

3) 화학약품(콜라겐 분해효소)

4) 자가용해효소(하이드로콜로이드, 흡수성 아크릴 드레싱)

가피 제거 > 노란 상처 > 붉은 상처

여러 색이면 가장 심각한 색의 상처 우선으로 치료

 

• 잠재적 손상위험

1) 귀, 콧구멍, 입술

2) 삽관: 비위관, 도뇨관, JP bag

3) 정형외과 도구: 석고붕대, 부목, 경추보호대(cervical collar)

 

 

• 전반적 사정

표피, 진피 소실

수포: 표피와 진피의 분리, 반창고 부주의한 제거, 마찰

창백, 얼룩: 지속적 저산소증으로 순환변화

역한 냄새: 감염 암시

 

• Braden 욕창 사정도구(낮을수록 위험)

9이하 고위험, 16이하 위험, 노인은 18이어도 위험

6-23점	1	2	3	4
감각지각: 불편감	완전 제한 의식저하, 진정제로 무반응	매우 제한 통증에만 반응. 신음. 또는 신체 1/2	약간 제한 언어지시에 반응 또는 사지 1-2부위 장애	제한 없음
습기	항상 축축함 발한, 소변	축축함 린넨 근무번마다 교환	가끔 축축함 하루 1번 린넨 교환	거의 축축하지 않음
활동	침대에만 있음	의자에만 있음	가끔 보행함 짧은 거리	자주 보행함 방 밖으로 하루 2번, 방안에서 2시간에 1번
가동성: 체위변경	완전 부동	매우 제한	약간 제한	제한 없음
영양	매우 불량 1/3 섭취 단백질 2단위(고기, 유제품) 또는 맑은 유동식/정맥요법/5일 금식	불량 1/2 단백질 3단위 또는 최소량 유동식/경관식	적절 1/2 단백질 4단위 또는 경관식/TPN으로 요구 충족	우수
마찰과 엇밀림	문제 홑이불에서 미끄러짐 경련, 구축, 들썩임	잠재적 문제 약간 미끄러짐	문제 없음

 

• Norton 척도(낮을수록 위험)

10이하 고위험, 14이하 위험, 18이하 보통, 18이상 저위험

5-20점	1	2	3	4
신체상태	매우 불량	불량	보통	양호
정신상태	혼미(stupor)	혼돈(confusion)	무감동	정상
활동	침대	휠체어	보행 도움	보행
기동성	부동	매우 제한	약간 제한	제한 없음
실금 (습기)	대소변 실금	소변 실금	가끔 실금	실금 없음

주요한 차이(빨간색 표시): Braden과 달리 영양이 빠지고 신체상태, 구체적인 정신상태, 마찰과 엇밀림 빠짐

 

 

• 발생요인

• 외부

압력(가장 직접적): 기간이 중요, 1-2시간 지속시 위험

엇밀림(응전력, 전단력): 압력 + 마찰력.(=누르면서 미끄러짐), 침상머리 높이면 위험

마찰: 찰과상 유발, 꿈치에서 호발

• 내부

영양부족, 빈혈: 저단백혈증, 빈혈 > 영양, 산소가 불충분해 손상이 쉽고 치유 지연

저알부민혈증 > 부종

습기(변, 요실금): 탄력성 감소, 소화효소, 성분이 표피박리

의식저하, 피부감각 부재: 불편감 X

고령 / 부동, 기동성 장애

 

• 예방

2-3시간 체위변경, 압박부위 지지(발뒤꿈치 보호대)

30도 측위, 변형된 30도 측위로 대전자 부위 압력 줄임

체위변경시 피부사정

올바른 신체선열: 압력경감 베개, 침상머리 30도 미만

마사지: 발생 전에 적용, 뼈 돌출부위 제외

붉어진 부분 마사지하면 모세혈관 파괴로 손상이 더 빨라짐

비누 지양: 산성상태 변화시킴, 건조의 원인, 피부감염 증가

실금전용 세정제, 습기방지연고(산화아연연고)

습기방지제품(바세린, 디메티콘 주재료로 하는)

보습제 사용

관절운동

물침대, 에어 매틀리스, 체위변경할 때 끌기보다 들기

cf.  특수 매트리스 사용해도 자세변경 필요함

젤이나 공기 쿠션 사용

도넛, 링모양 쿠션은 국소 압력 증가시키므로 지양

침구 주름 없이 팽팽하게

영양상태 사정: 알부민

 

• 치료

• 외과적 무균술
• 드레싱: 괴사조직 습윤 유지, 주변 건조하게

습윤상태 유지: 건조하면 치유가 지연된다

드레싱교환 30분전 진통제

• 괴사조직 제거(데브리망)

1) 생리식염수 거즈 Wet-to-dry

2) 효소제제: Elase, Travase

3) 수술: 일차봉합, 피부이식, Myocutaneous flaps

• 수동적 ROM 운동 제공
• 감염시 삼출물 배양하여 안티

 

구체적 치료

• 단계별 드레싱

1) 투명 드레싱, 하이드로 콜로이드

2) 위와 같음

3) 삼출물 적으면 하이드로콜로이드 + 하이드로겔

많으면 칼슘 알지네이트 팩킹

4) 3을 모두

삼출물 생기면 패혈증 예방 위해 안티 사용

 

cf. 드레싱 목적

보호(기계적 손상, 미생물)

배액흡수, 습윤환경, 보온

출혈예방(탄력붕대로 압박드레싱)

지지(부목 대거나  부동으로 치유촉진, 손상방지)

 

• 거즈팩킹

괴사제거 damp-to-damp

생리식염수거즈 4X4: 삼출물 흡수, 습윤유지

마르면 제거시 통증, 조직탈락

최신제품(폴리머, 알지네이트, 콜라겐)보다 1일2회의 잦은 교환으로 비용 비슷할 수 있음

최신제품이 치유 2배 빠름

 

 

• 상처세정(cleaning)

의료인 보호: 멸균장갑, 고글, 마스크, 가운

장갑 착용 전후 손위생

생리식염수, 상처세정용액, 희석한 항균용액 사용

세균, 괴사조직 - 감염, 치유지연: 교환시마다 제거

깨끗, 삼출물 적고, 건강한 육아조직 보임 > 지속적 세정 X

과하면 새로운 조직 손상; 표면 온도 낮춰 세균위 삼출물 제거 방해 > 치유지연

얕은 상처 씻어내 용액 압력으로 괴사조직, 세균 제거

세정 후 완전히 말리지 않음

깨끗한 거즈는 섭자, 멸균장갑 착용한 손으로만 만짐

주변 세균이 상처로 이동하지 않도록, 중심에서 밖으로

처방시 배양검사 실시

(표면만 하는 면봉배양 swab culture보다 조직생검, 주사기 상처액 흡인)

거즈로 주변 건조시켜 침연 예방

배액, 괴사성 상처는 압력 세게, 혈관,근륙,건,뼈 외부 노추리 약한 압력

 

• 세척(irrigation)

35-50ml 주사기: 배액흡인 줄이고 적당한 압력

좁고 깊은 상처는 멸균 카테터 + 주사기

35ml 주사기 + 19G 니들, 카테터 / 구강세척용 분사식(water jet)

멸균생리식염수, 링거용액, 항균용액

 

cf. 피부소독제

이상적인 것은 광범위한 살균력 있고 백혈구 독성이 없는 것

종류	특성	적용	단점
Povidone-Iodine	광범위 소독제 용액 또는 젤 OR 스크럽 75% 피부준비 10% 점막 0.5-1% 상처 1-10%	세균(그람 양,음성), 아포, 바이러스 진균	피부자극, 섬유아세포 독성 깊고 큰 상처에서 전신흡수 위험
Chlorhexidine gluconate	2% 사용 지속적 효과 전신흡수, 육아조직 독성 낮음	그람 양,음성	피부민감성 povidone과 함께 사용하면 비활성화
Acetic acid(과초산)	통증유발, 상처 깨끗해지면 바로 중단함	녹농균 그람 양, 음성	섬유아세포 독성
Alcohol	60-70% 단시간에 소독효과	결핵균 그람 양,음성	피부자극, 피부건조 > 개방 창상에 사용 금지
Hydrogen peroxide	0.75-3% 발생기 산소를 만들어 소독효과 세균 사멸작용은 거의 없음	오염, 괴사조직 세척	공동(cavity), 루에 사용금지 (공기색전증 발생) 섬유아세포 독성 고농도 구강 점막손상

조직에 독성 미치므로 알코올, 과산화수소수 지양

 

 

 

 

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참고문헌
최신기본간호학Ⅱ(송경애 외, 2017)
기본간호 중재와 술기(송경애 외, 2017)
2021년 대비 기본간호학(퍼시픽, 2020)